「好」膽固醇不見得有益 甚至可能變「壞」

本專欄與美國柏克萊加州大學(University of California, Berkeley)合作,翻譯自〈Wellness Letter〉期刊。

儘管降低「壞」膽固醇(LDL)的益處已被證實,但近年來的研究也提出關於增加「好」膽固醇(HDL)之「益處」的根本問題,這也說明了為何官方準則及指引皆著重於降低LDL(亦為他汀類降膽固醇藥物的主要功效)。現在也有越來越多的研究發現高濃度的HDL更可能實際導致心血管疾病的發生。

註:HDL(高密度脂蛋白)及LDL(低密度脂蛋白)是負責運送血管中膽固醇的一種由脂質及蛋白質組成的大分子複合物。一般血液檢查僅測量這些複合物所運載的膽固醇量,並將檢查結果歸類為HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)或LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)。

好到多時亦成害?

〈Wellness Letter〉期刊通常不會於報導中採用尚未發表的研究報告,然而去年年底,在亞特蘭大州埃默里大學舉辦的心臟學會議中的一份研究報告受到多方媒體關注,特別是《紐約時報》健康專欄中一篇標題為「HDL好膽固醇:好到多時亦成害?」(HDL Cholesterol: Too Much of a Good Thing?) 的報導。研究者花了近四年的時間觀測5,900多位受試者,並發現在控制許多條件及因素的狀況下,每100c.c.血液中HDL-C濃度界於41到60毫克的受試者測得最低的心臟病及死亡風險,濃度較低及偏高者則相對風險較高。

多數人對於攝取高HDL-C無益的事實感到驚訝,更遑論其可能帶來的風險。畢竟,我們長年以來所得到的資訊都認為LDL是「壞」的,因其將膽固醇帶入動脈壁,從而增加動脈斑塊(動脈粥樣硬化)的生成;而HDL從動脈壁的斑塊中去除膽固醇並運送到肝臟(反向膽固醇運送),所以往往被認為是「好」的。

我們長年以來所得到的資訊都認為LDL是「壞」的,因其將膽固醇帶入動脈壁,從而增加動脈斑塊(動脈粥樣硬化)的生成。(取自pixabay)

然而實際上,會議中的研究結果並不意外。雖然該研究的詳細記錄尚未被公開,卻有一項重要的關鍵因素—多數受試者早已患有心血管疾病或為其高風險群。

HDL現在被認為可能在患有某些疾病或症狀者中功能失調,因此它不但不能預防,甚至還可能誘發心臟病。因此,我們是否該停止對於擁有高HDL-C而暗地自喜?或是應該停止透過運動、減重或每天一杯紅酒來試圖提升自己的低HDL-C?

提升HDL? 越高不代表越好

研究人員專注於HDL-C不是沒有原因的:許多觀察性研究發現,低HDL-C的人(泛指男性低於40 mg/dL,女性低於50 mg/dL)心血管風險比例增加。然而,雖然低HDL-C與心血管疾病之間存在關聯,但並不表示低HDL-C就是元凶,或者將HDL-C提升就能有效預防。低HDL-C常伴隨在其他可能直接增加冠狀動脈心臟病風險的代謝異常症狀中,例如高LDL(小分子LDL尤其危險)和上升的三酸甘油酯(血液中的脂肪);一般常說身體不好的人,也有很大的風險。因此,長久以來的問題即是-低HDL-C究竟是心血管疾病的原因,抑或只是該病的刻板標誌?

遺傳因素通常能夠非常有效地幫助確定HDL成分的濃度及特徵。有鑑於此,研究人員採用一套名叫孟德爾隨機化的遺傳分析方法,來分析具有提升HDL-C但不影響LDL-C、三酸甘油酯,或相關血脂的遺傳變異者的資料數據,此分析目的是讓研究者確定高HDL-C本身是否可降低冠狀動脈疾病的風險,而最後結果是不行的。

此外,在過去十年中,幾款知名的HDL-C增強藥品經臨床試驗證實其未能產生預期效益後即遭下架。除了HDL-C急遽增加的藥效外,其中一款藥品甚至提升了心血管疾病的風險。 

幾款知名的HDL-C增強藥品經臨床試驗證實其未能產生預期效益後即遭下架。(取自pixabay)

小小數字不簡單

HDL與心血管疾病的關係一言難盡,主要原因在於HDL的結構與功能,其複雜程度更勝LDL。HDL實際上是血液中的一系列分子,其大小、數量、密度、膽固醇含量、功能、蛋白質成分及其他特徵各不相同。

當人們一聽到HDL和LDL就會立刻聯想到膽固醇,主要因為一般的血液檢查僅測量膽固醇總含量,也就是HDL-C和LDL-C。然而,我們卻無法得知HDL-C和LDL-C本身分子的特徵,例如形體大小、數量,以及其促進反向膽固醇運送的能力。雖然研究始終無法取得一致性,但現在的認知為某些形體小而密度高的HDL分子具有保護作用;而高濃度的大型、密度較小的HDL分子則與心血管風險增加有關。(反之,形體小而密度高的LDL分子是最危險的,形體大而蓬鬆的分子則相對為良性的。)

高濃度的大型、密度較小的HDL分子則與心血管風險增加有關。(取自pixabay)

此外,HDL的效用取決於其和LDL及血液中的其他脂質交互作用相關。HDL的潛在心臟保護作用也取決於其在抗發炎、抗氧化、抗凝血及其他生化過程中的作用。

那麼,「好」膽固醇是如何變「壞」的呢?2018年在Drugs in Context網站上刊登的一篇評論文章提出了可能的潛在機制。人體對具有發炎成分之疾病的反應可能導致HDL蛋白質成分的改變,從而自抗炎變為促炎,從抗氧化變為促氧化。這些症狀還有可能導致HDL從動脈壁帶走膽固醇的能力受損。HDL的功能性可能會受到基因遺傳及生活方式等因素的影響,這兩者也是現今研究的焦點。

面對HDL的正確觀念

還有許多關於HDL的問題尚未有解答,我們也日漸了解HDL不單只是血脂檢查中的一個數字而已。科學界也期盼研究學者們能早日發現能夠控制或提升HDL功能性的藥品等醫療方法,讓HDL繼續扮演「好」膽固醇的角色。

至於低數值的HDL-C(男性低於40 mg/dL,女性低於50 mg/dL)則仍為心血管疾病的高風險標誌,並且應與病患的其他風險因素,如糖尿病、肥胖症以及早發性冠狀動脈心臟病或中風的家族病史一同重視並相互參照。同樣的,高數值的HDL-C亦須正視,並依年齡、健康狀況及心血管疾病風險因素而定。

糖尿病、肥胖症以及早發性冠狀動脈心臟病或中風的家族病史,是要重視的。(取自pixabay)
糖尿病、肥胖症以及早發性冠狀動脈心臟病或中風的家族病史,是要重視的。(取自pixabay)

目前有幾種相對較新的方法來測量各種HDL及LDL分子,但測試方法尚未標準化,並且不常用於一般風險族群的人。迄今,有關LDL分子大小及密度的益處和風險之證據比關於HDL分子的還要顯而易見。即將發表的其他分析可能集中在與心血管疾病風險相關的HDL分子的亞型或性質,並且可能是治療病症的重要方向。

測得較低或偏高數值的HDL-C都可能讓醫生替你安排進階的血液檢查,以檢驗與其他脂類相關的成分,如HDL及LDL分子數量及大小、脂蛋白及載脂蛋白A1,以及發炎指標(如C反應蛋白),從而掌握更清楚的症狀資訊。

低HDL-C者應該採用一些方法來降低血液中的膽固醇、三酸甘油酯並維持心臟健康,特別是藉由運動、戒菸、健康飲食和減重來達成。值得注意的是,研究顯示對心臟健康有益的地中海飲食儘管可能無法顯著提升HDL-C,但可以適度改善人體HDL的膽固醇代謝、抗發炎和抗氧化的能力。 此外,如果您的HDL-C較低,您或許應該更積極與醫師配合用藥來降低LDL-C。

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